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Anschrift des Geschädigten / Anspruchsstellers? (Vollständige Anschrift)

Schadentag

Sachschaden

Schadenschilderung

Was wurde beschädigt?
Umfang des Schadens?

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Personenschaden

Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers/Schadenverursachers?

Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluss?

Weitere Umstände

Was wurde bereits veranlasst?

Sind weitere Personen am Schaden beteiligt?JaNein

Wer war am Schaden beteiligt?

Sind Zeugen vorhanden?JaNein

Name und Anschrift der Zeugen

Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt?JaNein

Dienststelle, Namen des Polizeibeamten und ggf. Aktenzeichen

Sonstiges

Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer.

An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden?

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?JaNein

Sonstige Hinweise, Fragen?

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